Graduação dos ligamentos laterais do tornozelo: rupturas do LFTA e do LCF na ressonância

Grau 1: entorse ligamentar

Uma lesão lateral do tornozelo de grau 1 é uma entorse leve em que as fibras do LTFA ou do LCF estão estiradas, mas estruturalmente íntegras. Não houve ruptura macroscópica das fibras. Na ressonância magnética, o ligamento apresenta aumento de sinal nas sequências sensíveis a líquido (T2 ou STIR), refletindo edema e inchaço dos tecidos moles periligamentares, mas a continuidade das fibras está preservada da origem à inserção, sem nenhuma falha ou descontinuidade visível. O ligamento pode parecer levemente espessado ou cercado por edema, mas a arquitetura interna permanece organizada.

Clinicamente, o teste da gaveta anterior é negativo ou mostra frouxidão mínima em comparação com o tornozelo contralateral. Os pacientes sentem dor localizada e inchaço na face lateral, mas sem falseio mecânico. A recuperação com tratamento conservador — repouso, gelo, compressão e elevação, seguidos de reabilitação proprioceptiva — costuma levar de 1 a 3 semanas. Espera-se o retorno ao esporte sem instabilidade residual.

Grau 2: ruptura parcial

Uma lesão de grau 2 envolve uma ruptura parcial do ligamento — algumas fibras estão rompidas, enquanto outras permanecem íntegras. Na ressonância magnética, o ligamento mostra contorno irregular, afilamento ou descontinuidade focal das fibras, mas ainda é possível acompanhar uma porção contínua ao longo de parte do trajeto do ligamento. O sinal em T2 está nitidamente elevado na substância do ligamento, e o edema dos tecidos moles ao redor é mais proeminente do que em uma lesão de grau 1. O ligamento pode parecer frouxo ou ondulado, em vez da banda normal, tensa e de baixo sinal.

Clinicamente, o teste da gaveta anterior mostra aumento da frouxidão com ponto final amolecido ou tardio, refletindo perda parcial da contenção mecânica. Os pacientes frequentemente relatam a sensação de o tornozelo falsear em superfícies irregulares. A recuperação com reabilitação estruturada costuma levar de 4 a 8 semanas, embora atletas de esportes de alta demanda possam precisar de mais tempo. A instabilidade persistente após lesões de grau 2 que não respondem ao tratamento conservador pode justificar a consideração de reparo ou reforço cirúrgico.

Grau 3: ruptura completa

Uma lesão de grau 3 é uma ruptura completa, com desinserção total das fibras do ligamento. Na ressonância magnética, aparece como descontinuidade evidente do ligamento — a banda normal, escura e tensa está ausente e substituída por uma falha preenchida por sinal de líquido. O ligamento pode aparecer como uma estrutura ondulada, retraída ou amorfa, de baixo sinal, com hemorragia e edema ao redor. Em alguns casos, o ligamento fica praticamente invisível nas sequências padrão, um padrão às vezes descrito como padrão de fibras vazio ou ausente. Para orientações sobre como interpretar esses achados de ressonância magnética, nosso guia de leitura da ressonância magnética do tornozelo explica as principais sequências e pontos de referência.

Clinicamente, o teste da gaveta anterior mostra frouxidão acentuada, sem ponto final firme. O teste de inclinação do tálus também é positivo quando o LCF está envolvido. A recuperação de uma ruptura de grau 3 do LTFA em um paciente sedentário ou de baixa demanda pode ser conduzida de forma conservadora, com órtese funcional ou gesso por 4 a 6 semanas, seguidos de reabilitação, com recuperação completa em 8 a 12 semanas. No entanto, atletas de esportes com giros e mudanças de direção que apresentam instabilidade persistente após reabilitação adequada são candidatos a reparo cirúrgico (procedimento de Broström) ou reconstrução ligamentar.

Padrões de lesão do LTFA e do LCF

O mecanismo das entorses laterais do tornozelo segue um padrão sequencial previsível. O LTFA é a principal contenção da translação anterior do tálus quando o tornozelo está em flexão plantar — a posição que ele ocupa no momento de uma entorse típica por inversão. Por isso, o LTFA é o primeiro ligamento a falhar e é lesionado isoladamente na maioria das entorses leves a moderadas. Com maior força de inversão, o LCF — que resiste tanto à inclinação do tálus em inversão quanto à translação anterior na posição neutra — se rompe em seguida, produzindo uma lesão combinada do LTFA e do LCF que aumenta significativamente a instabilidade do tornozelo.

Rupturas combinadas do LTFA e do LCF estão associadas a maior frouxidão mecânica, maiores taxas de instabilidade crônica e maior probabilidade de lesões associadas. Na ressonância magnética, sempre avalie os tendões fibulares junto com os ligamentos laterais — rupturas longitudinais dos tendões fibulares, particularmente do fibular curto, ocorrem em até 25% das entorses laterais significativas do tornozelo. Em mecanismos de alta energia, avalie também a sindesmose (os ligamentos tibiofibulares anterior e posterior inferiores) quanto a um componente de entorse alta do tornozelo, que exige imobilização mais longa e pode precisar de estabilização cirúrgica. Se subtratadas, as lesões ligamentares laterais combinadas frequentemente levam à instabilidade lateral crônica do tornozelo, caracterizada por falseios recorrentes, déficits proprioceptivos e desgaste acelerado da cartilagem. Para entender se a cirurgia é necessária, nosso guia sobre a cicatrização dos ligamentos do tornozelo sem cirurgia aborda as evidências sobre os resultados do tratamento conservador versus o cirúrgico.

Quando a ressonância magnética é indicada

As Regras de Ottawa para o tornozelo indicam quando a radiografia é necessária após uma lesão no tornozelo para descartar fratura — dor à palpação óssea na borda posterior da fíbula ou da tíbia, ou incapacidade de apoiar o peso. A ressonância magnética não é o exame de primeira linha para toda entorse de tornozelo. Ela é indicada quando a dor e a limitação funcional persistem além de 4 a 6 semanas apesar de tratamento conservador adequado, quando o exame clínico sugere lesão de alto grau com instabilidade significativa, ou quando se suspeita de lesão associada — como ruptura do tendão fibular, lesão osteocondral do tálus ou lesão da sindesmose.

Em atletas ou pacientes que consideram o reparo cirúrgico, a ressonância magnética é usada no pré-operatório para confirmar o grau do ligamento, caracterizar a morfologia da ruptura (na substância do ligamento vs avulsão), identificar qualquer patologia associada dos tendões fibulares e avaliar a cartilagem articular da articulação tibiotalar. Os achados da ressonância magnética influenciam diretamente a abordagem cirúrgica — uma ruptura por avulsão na inserção fibular pode ser reparada diretamente, enquanto uma ruptura na substância com tecido atenuado pode exigir reforço com aloenxerto ou transferência de tendão.

Principais pontos

• O LTFA vai da face anterior da fíbula ao colo do tálus e é o primeiro ligamento lesionado em uma entorse lateral do tornozelo; o LCF vai da ponta da fíbula ao calcâneo e falha com maior força de inversão
• Grau 1 (entorse): edema ao redor de fibras íntegras na ressonância magnética, sem descontinuidade, recuperação em 1–3 semanas com tratamento conservador
• Grau 2 (ruptura parcial): contorno irregular e desinserção focal das fibras na ressonância magnética, ponto final amolecido no teste da gaveta, recuperação em 4–8 semanas
• Grau 3 (ruptura completa): descontinuidade evidente do ligamento ou padrão de fibras ausente na ressonância magnética, frouxidão acentuada, recuperação em 8–12+ semanas; atletas podem precisar do reparo de Broström
• Rupturas combinadas do LTFA e do LCF aumentam muito o risco de instabilidade; sempre avalie os tendões fibulares e a sindesmose na mesma ressonância magnética
• Lesões de grau 2–3 subtratadas frequentemente evoluem para instabilidade lateral crônica do tornozelo, com falseios recorrentes e dano à cartilagem