Entendendo o exame do tornozelo

Lendo uma ressonância magnética do tornozelo seção por seção

A maioria dos laudos de entorse de tornozelo começa pelo lado de fora da articulação, no complexo ligamentar lateral: o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento calcaneofibular (LCF) e, menos frequentemente lesionado, o ligamento talofibular posterior (LTFP). O radiologista informa se cada ligamento está íntegro, afilado, ondulado ou descontínuo, e se há líquido ao longo do seu trajeto. Na parte interna do tornozelo, o ligamento deltoide é um leque largo, e não uma corda única, por isso os laudos costumam descrever apenas parte dele como lesionada — geralmente o feixe tibiotalar profundo após uma lesão rotacional.

Entre a tíbia e a fíbula, logo acima da articulação do tornozelo propriamente dita, fica a sindesmose: os ligamentos tibiofibulares anterior e posterior inferiores mais o ligamento interósseo. Uma lesão da sindesmose, ou “entorse alta do tornozelo”, é destacada separadamente porque cicatriza mais devagar e pode alargar a articulação tibiofibular se passar despercebida. Mais adiante no laudo, procure os tendões fibulares (fibular longo e curto) que passam atrás da fíbula — propensos a tendinose, rupturas longitudinais ou subluxação para fora do sulco — e o tendão tibial posterior, na parte interna, cuja falha achata gradualmente o arco do pé. O tendão de Aquiles recebe um parágrafo próprio que distingue a tendinose da porção média da doença insercional no osso do calcanhar, e qualquer ruptura parcial é medida em centímetros a partir do calcâneo.

Por fim, a cúpula do tálus — a parte superior arredondada do osso do tornozelo — é verificada em busca de lesões osteocondrais, nas quais a cartilagem e o osso abaixo dela podem rachar, soltar-se ou se desprender após uma entorse que nunca se resolveu por completo. Alterações de sinal na medula óssea em outras partes do tálus, da tíbia ou do calcâneo geralmente representam uma contusão por impacto, e não uma fratura, mas o laudo deve especificar qual osso está envolvido e se há uma linha de fratura visível.

Os achados na medula óssea merecem uma leitura cuidadosa, e não apenas uma passada de olhos, porque três processos muito diferentes podem produzir um sinal brilhante parecido: uma simples contusão do impacto inicial, uma reação de estresse em um corredor que aumentou a quilometragem rápido demais e uma fratura de estresse incipiente, em linha fina, que ainda não mostra uma linha visível. A localização importa aqui — um padrão de contusão nos dois lados da articulação (contusões “em espelho” no tálus e na tíbia) indica um mecanismo de rotação ou impacto, enquanto uma reação de estresse restrita a um ponto do navicular ou da base do quinto metatarso tem um padrão de cicatrização próprio, notoriamente lento, que o laudo deve sinalizar de forma explícita.

O que as palavras de graduação realmente significam

As entorses laterais do tornozelo são graduadas de I a III. O grau I significa que as fibras do ligamento estão estiradas, mas a articulação continua estável nos testes de estresse. O grau II descreve uma ruptura parcial com frouxidão leve a moderada. O grau III é uma ruptura completa com instabilidade evidente, às vezes acompanhada de um pequeno fragmento de avulsão, em que o ligamento arrancou uma lasca de osso junto com ele. As lesões osteocondrais do tálus usam outra escala, geralmente os estágios de Berndt-Harty: o estágio I é uma contusão sutil ou lesão por compressão, o estágio II mostra um fragmento parcialmente destacado, o estágio III um fragmento totalmente destacado, mas sem deslocamento, e o estágio IV um corpo livre deslocado solto dentro da articulação.

Como escolher o exame de imagem certo para o tornozelo

O raio-X costuma ser o primeiro exame solicitado, seguindo as regras de Ottawa para o tornozelo para decidir se a dor óssea justifica radiografias; ele mostra o alinhamento dos maléolos e fraturas evidentes, mas nada sobre ligamentos ou tendões. A ressonância magnética assume a partir daí, mapeando os complexos ligamentares lateral e medial, a sindesmose, os tendões e a cartilagem do tálus em uma única sessão. A tomografia computadorizada entra quando uma fratura já está confirmada e o cirurgião precisa de um mapa 3D preciso da posição dos fragmentos, da redução da sindesmose ou de uma suspeita de coalizão társica que as radiografias simples não conseguem esclarecer. Os exames com carga — radiografias de estresse ou tomografia com carga — respondem a uma pergunta que nenhum dos outros responde: como a articulação se comporta sob carga, o que muitas vezes é o fator decisivo para saber se uma lesão da sindesmose ou uma instabilidade sutil precisa de estabilização cirúrgica.

O que a reabilitação realmente busca alcançar

Após uma entorse lateral, a reabilitação gira em torno do equilíbrio e da propriocepção — ficar em um pé só, evoluindo para pranchas de equilíbrio — junto com o fortalecimento dos músculos fibulares, porque esses tendões são os estabilizadores dinâmicos do tornozelo. O retorno aos esportes com mudanças de direção e giros vem por último, quando o teste de saltos em um pé só estiver simétrico com o lado não lesionado. As lesões do tendão de Aquiles seguem um caminho mais lento, guiado pela carga: apoio protegido com bota e calços de calcanhar, reduzidos gradualmente conforme o tecido tolera, e depois elevações de panturrilha pesadas e lentas para recuperar a rigidez do tendão antes de reintroduzir a corrida. Após uma fratura maleolar ou do tálus, os primeiros objetivos são recuperar a amplitude de dorsiflexão, que enrijece rapidamente no gesso, e depois uma progressão gradual de apoio definida pelo cirurgião responsável, e não apenas pela dor.