Розбираємося зі сканом гомілковостопного суглоба

Читання МРТ гомілковостопного суглоба розділ за розділом

Більшість протоколів розтягнення гомілковостопного суглоба починаються із зовнішньої сторони суглоба, з бічного зв'язкового комплексу: передньої таранно-малогомілкової зв'язки (ATFL), п'ятково-малогомілкової зв'язки (CFL) і, рідше травмованої, задньої таранно-малогомілкової зв'язки (PTFL). Радіолог зазначає, чи кожна зв'язка непошкоджена, витончена, хвиляста чи перервана, і чи є рідина вздовж її ходу. З внутрішньої сторони гомілковостопного суглоба дельтоподібна зв'язка є широким віялом, а не однією тяжкою, тож у протоколах часто описують ушкодженою лише її частину — зазвичай глибоку великогомілково-таранну смужку після ротаційної травми.

Між великогомілковою та малогомілковою кістками, безпосередньо над самим гомілковостопним суглобом, розташований синдесмоз: передня й задня нижні великогомілково-малогомілкові зв'язки плюс міжкісткова зв'язка. Травму синдесмозу, або «високе» пошкодження гомілковостопного суглоба, виділяють окремо, оскільки вона гоїться повільніше й може розширити великогомілково-малогомілковий суглоб, якщо її пропустити. Далі в протоколі шукайте малогомілкові сухожилки (довгий і короткий малогомілкові), що проходять позаду малогомілкової кістки — схильні до тендинозу, розщеплення чи підвивиху зі своєї борозни — та задній великогомілковий сухожилок з внутрішньої сторони, недостатність якого поступово сплощує склепіння стопи. Ахілловому сухожилку присвячено окремий абзац, що відрізняє тендиноз середньої частини від захворювання в місці прикріплення до п'яткової кістки, а будь-який частковий розрив вимірюють у сантиметрах від п'яткової кістки.

Нарешті, купол таранної кістки — округлу верхівку кістки гомілковостопного суглоба — перевіряють на остеохондральні ушкодження, де хрящ і кістка під ним можуть тріснути, підняти чи відокремитися після розтягнення, яке так і не зовсім минуло. Зміни сигналу кісткового мозку в інших ділянках таранної, великогомілкової чи п'яткової кістки зазвичай є забоєм від удару, а не переломом, але протокол повинен уточнити, яка кістка залучена і чи видно лінію перелому.

Знахідки кісткового мозку варто читати уважно, а не побіжно, оскільки три дуже різні процеси можуть давати схожий яскравий сигнал: простий забій від початкового удару, стресова реакція, що наростає в бігуна, який надто швидко збільшив кілометраж, і рання, ще не сформована стресова тріщина без видимої лінії. Тут важливе розташування — патерн забою з обох боків суглоба («цілуючі» контузії на таранній і великогомілковій кістках) вказує на ротаційний чи ударний механізм, тоді як стресова реакція, обмежена однією точкою на човноподібній кістці чи основі п'ятої плеснової кістки, має власний, відомо повільний патерн загоєння, який протокол повинен явно позначити.

Що насправді означають слова градації

Бічні розтягнення гомілковостопного суглоба градують від I до III. Ступінь I означає, що волокна зв'язки розтягнуті, але суглоб залишається стабільним при стрес-тестуванні. Ступінь II описує частковий розрив із легкою чи помірною розхитаністю. Ступінь III — це повний розрив з вираженою нестабільністю, іноді разом із невеликим авульсійним фрагментом, де зв'язка відірвала з собою уламок кістки. Остеохондральні ушкодження таранної кістки використовують іншу шкалу, часто стадії за Берндтом-Гарті: стадія I — незначний забій чи компресійна травма, стадія II показує частково відокремлений фрагмент, стадія III — повністю відокремлений, але не зміщений фрагмент, а стадія IV — зміщене вільне тіло, що лежить окремо всередині суглоба.

Вибір правильного методу візуалізації гомілковостопного суглоба

Рентген зазвичай призначають першим дослідженням, керуючись Оттавськими правилами гомілковостопного суглоба, щоб вирішити, чи виправданий знімок узагалі; він показує вирівнювання кісточок і очевидні переломи, але нічого про зв'язки чи сухожилки. Далі бере на себе МРТ, картуючи бічний і медіальний зв'язкові комплекси, синдесмоз, сухожилки й хрящ таранної кістки за один сеанс. КТ призначають, коли перелом уже підтверджено і хірургу потрібна точна 3D-карта положення фрагментів, репозиції синдесмозу чи підозрюваної коаліції передплесна, яку не може розв'язати звичайний рентген. Візуалізація з навантаженням — стресові рентгенограми або КТ з навантаженням вагою — відповідає на запитання, на яке не може відповісти жоден інший метод: як суглоб поводиться під навантаженням, що часто є вирішальним фактором для того, чи потребує травма синдесмозу або прихована нестабільність хірургічної стабілізації.

Над чим насправді працює реабілітація

Після бічного розтягнення реабілітація базується на балансі та пропріоцепції — стоянні на одній нозі з поступовим переходом до хитких платформ — разом із зміцненням малогомілкових м'язів, оскільки саме ці сухожилки є динамічними стабілізаторами гомілковостопного суглоба. Повернення до видів спорту з різкими змінами напрямку відбувається останнім, коли тест зі стрибками на одній нозі стає симетричним із неушкодженою стороною. Травми ахіллового сухожилка проходять повільніший шлях, що керується навантаженням: захищене навантаження вагою в ортезі з підп'ятковими клинами, які поступово знижують у міру толерантності тканини, а потім важкі повільні силові підйоми на носки для відновлення жорсткості сухожилка перед поверненням до бігу. Після перелому кісточки чи таранної кістки початкові цілі — відновити амплітуду тильного згинання, яка швидко обмежується в гіпсі, а потім поступове збільшення навантаження вагою за графіком лікаря-хірурга, а не лише за відчуттям болю.