Comprendre un examen de cheville

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La plupart des comptes rendus d'entorse de cheville commencent à l'extérieur de l'articulation, au niveau du complexe ligamentaire latéral : le ligament talofibulaire antérieur (LTFA), le ligament calcanéofibulaire (LCF), et, moins souvent blessé, le ligament talofibulaire postérieur (LTFP). Le radiologue note si chaque ligament est intact, aminci, ondulé ou discontinu, et si du liquide suit son trajet. À l'intérieur de la cheville, le ligament deltoïde est un large éventail plutôt qu'un cordon unique, si bien que les comptes rendus ne décrivent souvent qu'une partie comme blessée — le plus souvent le faisceau tibiotalien profond après une blessure en rotation.

Entre le tibia et le péroné, juste au-dessus de l'articulation de la cheville elle-même, se trouve la syndesmose : les ligaments tibio-fibulaires inférieurs antérieur et postérieur, plus le ligament interosseux. Une lésion syndesmotique, ou entorse « haute de la cheville », est signalée séparément car elle guérit plus lentement et peut élargir l'articulation tibio-fibulaire si elle est manquée. Plus loin dans le compte rendu, cherchez les tendons péroniers (long et court péroniers latéraux) qui longent l'arrière du péroné — sujets à la tendinose, aux déchirures longitudinales ou à la subluxation hors de leur gouttière — et le tendon tibial postérieur du côté interne, dont la défaillance aplatit progressivement la voûte plantaire. Le tendon d'Achille fait l'objet d'un paragraphe distinct qui différencie la tendinose de la partie moyenne de l'atteinte insertionnelle au niveau du calcanéus, et toute déchirure partielle est mesurée en centimètres depuis le calcanéus.

Enfin, le dôme talien — le sommet arrondi de l'os de la cheville — est vérifié pour des lésions ostéochondrales, où le cartilage et l'os sous-jacent peuvent se fissurer, se soulever ou se détacher après une entorse qui ne s'est jamais complètement résorbée. Les modifications du signal de la moelle osseuse ailleurs dans le talus, le tibia ou le calcanéus représentent généralement une contusion liée à l'impact plutôt qu'une fracture, mais le compte rendu doit préciser quel os est concerné et si un trait de fracture est visible.

Les résultats de la moelle osseuse méritent d'être lus attentivement plutôt que survolés, car trois processus très différents peuvent produire un signal brillant similaire : une simple contusion liée à l'impact initial, une réaction de stress s'installant chez un coureur ayant augmenté son kilométrage trop rapidement, et une fracture de stress précoce, en fissure fine, qui n'a pas encore montré de ligne visible. La localisation compte ici — un motif de contusion des deux côtés de l'articulation (contusions « en miroir » sur le talus et le tibia) évoque un mécanisme de rotation ou d'impaction, tandis qu'une réaction de stress confinée à un point précis du naviculaire ou de la base du cinquième métatarsien suit un schéma de guérison notoirement lent que le compte rendu devrait signaler explicitement.

Ce que signifient réellement les termes de gradation

Les entorses latérales de la cheville sont gradées de I à III. Le grade I signifie que les fibres ligamentaires sont étirées mais que l'articulation reste stable aux tests de contrainte. Le grade II décrit une déchirure partielle avec une laxité légère à modérée. Le grade III est une déchirure complète avec une instabilité franche, parfois associée à un petit fragment d'avulsion où le ligament a arraché avec lui un éclat d'os. Les lésions ostéochondrales du talus utilisent une échelle différente, souvent les stades de Berndt-Harty : le stade I est une contusion discrète ou une lésion par compression, le stade II montre un fragment partiellement détaché, le stade III un fragment entièrement détaché mais non déplacé, et le stade IV un corps libre déplacé flottant dans l'articulation.

Choisir la bonne imagerie de cheville

Une radiographie est généralement le premier examen prescrit, suivant les règles d'Ottawa pour la cheville afin de décider si la douleur osseuse justifie des clichés ; elle montre l'alignement malléolaire et les fractures évidentes, mais rien sur les ligaments ou les tendons. L'IRM prend le relais, cartographiant les complexes ligamentaires latéral et médial, la syndesmose, les tendons et le cartilage talien en une seule séance. Le scanner intervient lorsqu'une fracture est déjà confirmée et que le chirurgien a besoin d'une cartographie 3D précise de la position des fragments, de la réduction syndesmotique, ou d'une coalition tarsienne suspectée que les clichés standards ne peuvent résoudre. L'imagerie en charge — radiographies de stress ou scanner en charge — répond à une question qu'aucune des autres ne peut résoudre : comment l'articulation se comporte sous charge, ce qui est souvent le facteur décisif pour savoir si une lésion syndesmotique ou une instabilité discrète nécessite une stabilisation chirurgicale.

Ce vers quoi la rééducation travaille réellement

Après une entorse latérale, la rééducation s'organise autour de l'équilibre et de la proprioception — station unipodale progressant vers des plateaux instables — ainsi que le renforcement des muscles péroniers, car ces tendons sont les stabilisateurs dynamiques de la cheville. Le retour aux sports de coupe et de pivot vient en dernier, une fois que le test de saut unipodal est symétrique par rapport au côté non blessé. Les lésions du tendon d'Achille suivent un parcours plus lent, guidé par la charge : mise en charge protégée dans une botte avec talonnettes, réduites progressivement selon la tolérance des tissus, puis des mouvements lourds et lents en résistance pour les mollets afin de reconstruire la raideur tendineuse avant de réintroduire la course. Après une fracture malléolaire ou talienne, les premiers objectifs sont de restaurer l'amplitude de dorsiflexion, qui se raidit rapidement dans un plâtre, puis une progression graduelle de la mise en charge fixée par le chirurgien traitant plutôt que par la douleur seule.