Interpretar un escáner de tobillo

Leer una RM de tobillo sección por sección

La mayoría de los informes de esguince de tobillo empiezan por el lado externo de la articulación, en el complejo ligamentoso lateral: el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento calcaneoperoneo (LCP) y, con menos frecuencia lesionado, el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). El radiólogo señala si cada ligamento está intacto, adelgazado, ondulado o discontinuo, y si hay líquido siguiendo su trayecto. En el lado interno del tobillo, el ligamento deltoideo es un abanico amplio en lugar de una sola cuerda, por lo que los informes a menudo describen como lesionada solo una parte de él, comúnmente el haz tibioastragalino profundo tras una lesión rotacional.

Entre la tibia y el peroné, justo por encima de la propia articulación del tobillo, se encuentra la sindesmosis: los ligamentos tibioperoneos inferior anterior y posterior, más el ligamento interóseo. Una lesión sindesmótica, o de “tobillo alto”, se menciona por separado porque cura más lento y puede ensanchar la articulación tibioperonea si se pasa por alto. Más adelante en el informe, busque los tendones peroneos (peroneo largo y corto) que discurren detrás del peroné —propensos a tendinosis, desgarros longitudinales o subluxación fuera de su surco— y el tendón tibial posterior en el lado interno, cuyo fallo aplana gradualmente el arco. El tendón de Aquiles tiene su propio párrafo que distingue la tendinosis de la porción media de la enfermedad insercional en el calcáneo, y cualquier desgarro de espesor parcial se mide en centímetros desde el calcáneo.

Por último, se revisa la cúpula del astrágalo —la parte superior redondeada del hueso del tobillo— en busca de lesiones osteocondrales, donde el cartílago y el hueso subyacente pueden agrietarse, levantarse o desprenderse tras un esguince que nunca terminó de resolverse. Los cambios de señal en la médula ósea en otras zonas del astrágalo, la tibia o el calcáneo suelen representar una contusión por impacto más que una fractura, pero el informe debe especificar qué hueso está implicado y si se observa una línea de fractura.

Los hallazgos en la médula ósea merecen leerse con atención en lugar de pasarlos por alto, porque tres procesos muy distintos pueden producir una señal brillante similar: una simple contusión por el impacto inicial, una reacción de estrés que se acumula en un corredor que aumentó el kilometraje demasiado rápido, y una fractura de estrés incipiente, en fase de fisura, que aún no ha mostrado una línea visible. La localización importa aquí: un patrón de contusión a ambos lados de la articulación (contusiones “en beso” en el astrágalo y la tibia) apunta a un mecanismo rotacional o de impactación, mientras que una reacción de estrés confinada a un solo punto del navicular o de la base del quinto metatarsiano tiene un patrón de curación propio, notoriamente lento, que el informe debería señalar explícitamente.

Qué significan realmente los términos de gradación

Los esguinces laterales de tobillo se gradúan del I al III. El grado I significa que las fibras del ligamento están estiradas pero la articulación permanece estable en las pruebas de estrés. El grado II describe un desgarro parcial con laxitud leve a moderada. El grado III es un desgarro completo con inestabilidad manifiesta, a veces junto con un pequeño fragmento de avulsión donde el ligamento arrancó consigo una esquirla de hueso. Las lesiones osteocondrales del astrágalo usan una escala distinta, a menudo las etapas de Berndt-Harty: la etapa I es una contusión o lesión por compresión sutil, la etapa II muestra un fragmento parcialmente desprendido, la etapa III un fragmento totalmente desprendido pero no desplazado, y la etapa IV un cuerpo libre desplazado suelto dentro de la articulación.

Elegir la imagen de tobillo adecuada

Una radiografía suele ser el primer estudio solicitado, siguiendo las reglas de Ottawa para el tobillo para decidir si el dolor óseo justifica hacer placas; muestra la alineación maleolar y las fracturas evidentes, pero nada sobre ligamentos o tendones. La RM toma el relevo desde ahí, mapeando los complejos ligamentosos lateral y medial, la sindesmosis, los tendones y el cartílago del astrágalo en una sola sesión. La TC entra en juego cuando ya se ha confirmado una fractura y el cirujano necesita un mapa 3D preciso de la posición de los fragmentos, la reducción de la sindesmosis o una sospecha de coalición tarsiana que las placas simples no pueden resolver. La imagen en carga —ya sean radiografías de estrés o una TC en carga— responde a una pregunta que ninguna de las otras puede: cómo se comporta la articulación bajo carga, lo que a menudo es el factor decisivo para determinar si una lesión sindesmótica o una inestabilidad sutil necesita estabilización quirúrgica.

Hacia qué apunta realmente la rehabilitación

Tras un esguince lateral, la rehabilitación se centra en el equilibrio y la propiocepción —de pie sobre una pierna hasta progresar a tablas de inestabilidad— junto con el fortalecimiento de los músculos peroneos, ya que esos tendones son los estabilizadores dinámicos del tobillo. El regreso a deportes de cambios de dirección llega al final, una vez que la prueba de salto a una pierna es simétrica respecto al lado sano. Las lesiones del tendón de Aquiles siguen un camino más lento, guiado por la carga: apoyo protegido en una bota con cuñas en el talón, reducidas gradualmente según la tolerancia del tejido, y después elevaciones de talón con resistencia lenta y pesada para reconstruir la rigidez del tendón antes de reintroducir la carrera. Tras una fractura maleolar o del astrágalo, los primeros objetivos son recuperar el rango de dorsiflexión que se rigidiza rápidamente con la escayola, seguido de una progresión de carga gradual marcada por el cirujano tratante y no solo por el dolor.