Classificazione delle lesioni dei legamenti laterali di caviglia: rotture di LPAA e LPC alla RMN

Grado 1: distorsione legamentosa

Una lesione laterale di caviglia di Grado 1 è una distorsione lieve in cui le fibre del LPAA o del LPC sono stirate ma strutturalmente integre. Non si è verificata alcuna lacerazione macroscopica delle fibre. Alla RMN, il legamento mostra un aumento del segnale nelle sequenze sensibili ai fluidi (T2 o STIR), che riflette edema e gonfiore dei tessuti molli perilegamentosi, ma la continuità delle fibre è preservata dall'origine all'inserzione senza alcuna interruzione o discontinuità visibile. Il legamento può apparire lievemente ispessito o circondato da edema, ma l'architettura interna rimane organizzata.

Clinicamente, il test del cassetto anteriore è negativo o mostra una lassità minima rispetto alla caviglia controlaterale. I pazienti avvertono dolorabilità laterale localizzata e gonfiore ma nessun cedimento meccanico. Il recupero con trattamento conservativo — riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione seguiti da riabilitazione propriocettiva — richiede tipicamente 1-2 settimane. Il ritorno allo sport è previsto senza instabilità residua.

Grado 2: lesione parziale

Una lesione di Grado 2 comporta una lesione parziale del legamento — alcune fibre sono interrotte mentre altre rimangono integre. Alla RMN, il legamento mostra contorno irregolare, assottigliamento o discontinuità focale delle fibre, ma è ancora possibile tracciare una porzione continua lungo parte del decorso del legamento. Il segnale T2 è marcatamente elevato all'interno della sostanza del legamento e l'edema dei tessuti molli circostanti è più prominente rispetto a una lesione di Grado 1. Il legamento può apparire lasso o ondulato anziché avere il normale aspetto teso e a basso segnale.

Clinicamente, il test del cassetto anteriore mostra una lassità aumentata con un punto di arresto morbido o ritardato, che riflette la perdita parziale del contenimento meccanico. I pazienti riferiscono spesso una sensazione di cedimento della caviglia su superfici irregolari. Il recupero con riabilitazione strutturata richiede tipicamente 4-6 settimane, anche se gli atleti negli sport ad alta intensità possono richiedere tempi più lunghi. L'instabilità persistente dopo lesioni di Grado 2 che non rispondono al trattamento conservativo può rendere necessario prendere in considerazione la riparazione chirurgica o il rinforzo.

Grado 3: rottura completa

Una lesione di Grado 3 è una rottura completa con piena disruzione delle fibre legamentose. Alla RMN, appare come una franca discontinuità del legamento — la normale banda scura e tesa è assente e sostituita da un gap riempito di segnale fluido. Il legamento può apparire come una struttura ondulata, retratta o amorfa a basso segnale con emorragia ed edema circostanti. In alcuni casi il legamento è praticamente invisibile nelle sequenze standard, un pattern talvolta descritto come pattern di fibre assenti o vuote. Per indicazioni sull'interpretazione di questi reperti RMN, la nostra guida alla lettura della RMN della caviglia illustra le sequenze e i punti di repere principali.

Clinicamente, il test del cassetto anteriore mostra una lassità marcata senza punto di arresto netto. Il test di inclinazione astragalica è positivo anche quando è coinvolto il LPC. Il recupero da una lesione di Grado 3 del LPAA in un paziente sedentario o a bassa richiesta funzionale può essere gestito in modo conservativo con un tutore funzionale o un gesso per 4-6 settimane seguito dalla riabilitazione, con recupero completo in 8-12 settimane. Tuttavia, gli atleti degli sport con pivot e cambi di direzione che presentano instabilità persistente dopo un'adeguata riabilitazione sono candidati alla riparazione chirurgica (procedura di Broström) o alla ricostruzione legamentosa.

Pattern di lesione ATFL vs CFL

Il meccanismo delle distorsioni laterali di caviglia segue un pattern sequenziale prevedibile. Il LPAA è il principale vincolo alla traslazione anteriore dell'astragalo quando la caviglia è in flessione plantare — la posizione che occupa nel momento di una tipica distorsione in inversione. Di conseguenza, il LPAA è il primo legamento a cedere e viene lesionato in isolamento nella maggior parte delle distorsioni da lievi a moderate. Con una forza di inversione maggiore, il LPC — che resiste sia all'inclinazione astragalica in inversione sia alla traslazione anteriore in posizione neutra — viene lacerato per secondo, producendo una lesione combinata di LPAA e LPC che aumenta significativamente l'instabilità della caviglia.

Le lesioni combinate di LPAA e LPC sono associate a una maggiore lassità meccanica, tassi più elevati di instabilità cronica e una maggiore probabilità di lesioni associate. Alla RMN, valuti sempre i tendini peronei insieme ai legamenti laterali — le lesioni longitudinali dei tendini peronei, in particolare del peroneo breve, si verificano fino al 25% delle distorsioni laterali significative della caviglia. Nei meccanismi ad alta energia, valuti anche la sindesmosi (i legamenti tibio-fibulari anteriore e posteriore inferiore) per un eventuale componente di distorsione alta della caviglia, che richiede un'immobilizzazione più prolungata e può necessitare di stabilizzazione chirurgica. Se non trattate adeguatamente, le lesioni combinate dei legamenti laterali portano frequentemente a instabilità cronica laterale di caviglia, caratterizzata da cedimento ricorrente, deficit propriocettivi e usura cartilaginea accelerata. Per capire se la chirurgia è necessaria, la nostra guida sulla guarigione dei legamenti della caviglia senza chirurgia illustra le evidenze sugli esiti conservativi versus chirurgici.

Quando è indicata la RMN

Le regole di Ottawa per la caviglia identificano quando è necessaria una radiografia dopo un trauma alla caviglia per escludere una frattura — dolorabilità ossea al margine posteriore della fibula o della tibia, o impossibilità di caricare il peso. La RMN non è l'indagine di prima scelta per ogni distorsione della caviglia. È indicata quando dolore e limitazione funzionale persistono oltre 4-6 settimane nonostante un adeguato trattamento conservativo, quando l'esame clinico suggerisce una lesione di grado elevato con instabilità significativa, o quando si sospetta una lesione associata — come una lesione del tendine peroneo, una lesione osteocondrale dell'astragalo o una lesione sindesmotica.

Negli atleti o nei pazienti che considerano la riparazione chirurgica, la RMN viene utilizzata in fase preoperatoria per confermare il grado della lesione legamentosa, caratterizzare la morfologia della rottura (trasversale vs avulsione), identificare eventuali patologie associate dei tendini peronei e valutare la cartilagine articolare dell'articolazione tibio-tarsica. I reperti RMN influenzano direttamente l'approccio chirurgico — una lesione da avulsione all'attacco fibulare può essere riparata direttamente, mentre una lesione trasversale con tessuto assottigliato può richiedere un rinforzo con allograft o trasposizione tendinea.

Key Takeaways

• Il LPAA decorre dalla fibula anteriore al collo dell'astragalo ed è il primo legamento lesionato in una distorsione laterale di caviglia; il LPC decorre dall'apice della fibula al calcagno e si lesiona con una forza di inversione maggiore
• Grado 1 (distorsione): edema attorno alle fibre integre alla RMN, nessuna discontinuità, recupero 1–2 settimane con trattamento conservativo
• Grado 2 (lesione parziale): contorno irregolare e disruzione focale delle fibre alla RMN, punto di arresto morbido al test del cassetto, recupero 4–6 settimane
• Grado 3 (rottura completa): franca discontinuità legamentosa o pattern di fibre assenti alla RMN, lassità marcata, recupero 8–12+ settimane; gli atleti possono richiedere la riparazione di Broström
• Le lesioni combinate di LPAA e LPC aumentano notevolmente il rischio di instabilità; valuti sempre i tendini peronei e la sindesmosi nella stessa RMN
• Le lesioni di Grado 2–3 non adeguatamente trattate progrediscono frequentemente verso un'instabilità cronica laterale di caviglia con cedimento ricorrente e danno cartilagineo

Domande frequenti